| 送付先 |
| ※動物病院名 |
|
※郵便番号
|
例:107-0061 半角でご記入ください |
※都道府県名
※ご住所 |
↓区市町村名からご記入ください
日本国内で宅配可能な住所に限ります |
| ※電話番号 |
例:03-5464-0000 半角でご記入ください |
| FAX番号 |
例:03-5464-0000 半角でご記入ください |
| URL(あれば) |
http://
半角でご記入ください |
| お名前 |
| ※お名前 |
例:別頭 太郎 |
| ※お名前・ふりがな |
例:べっとう たろう
全角ひらがなでご記入ください |
| ※ご職業 |
院長
勤務医
VT
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| ※e-mail |
半角でご記入ください |
| この製品についてどこでお知りになりましたか? |
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| よろしければご記入ください |
| 卒業学校名 |
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| 学部名 |
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卒業年次
または卒業予定年次 |
年 例:1980 4ケタの年数を半角でご記入ください |
| 生年月日 |
例:1973/04/09
1桁の場合は「0(ゼロ)」を加えて下さい |
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ピージェイシー株式会社 VET事業部
〒150-0013東京都渋谷区恵比寿4-7-6 KTビル1F
TEL 03−5791−1122 FAX(フリーダイヤル)0120-848-797
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